お車の情報

車名
グレード
排気量	CC
年式	年
走行距離	Ｋｍ
車検日	平成 年 月 日
色
ハンドル	右ハンドル　 左ハンドル
駆動系	４ＷＤ　 ２ＷＤ
燃料系	ガソリン　 軽油
シフト	ＡＴ　 ＭＴ
標準装備 （複数回答可）	Ａ／Ｃ Ｃ／Ｄ パワステ 革シート パワーウインドウ マルチ サンルーフ
車外装備	無し 有る 有る場合
修理暦
売却時期	すぐに売りたい １ヶ月先 ３ヶ月先 ６ヶ月先
希望金額	万円位
他店買取り価格	（１） 万円位　／　（２） 万円位
その他ご希望事項

お客様の情報

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お名前	*例：磐田太郎	ふりがな
ご住所	〒 例：438-0086 * 例：磐田市見付2385-10
電話番号	* 例：0538-37-4827
ＦＡＸ番号	例：0538-32-0322
Ｅ−Ｍａｉｌ	* 例：tunaproud@aikij.com 半角英数でご記入下さい
昼間の ご連絡先	ご自宅 勤務先 携帯番号　 *
ご職業	* 例：建設業

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